Ficha Podológica Foto arquivo: Ficha Nº.:
Nome:
Email:
RG: CPF:
Telefone comercial: Telefone residencial:
Celular:
Data de Nasc: / / Estado Civil:
Profissão:
Endereço:
Bairro: Cidade: Cep:
Tipo de Meia que mais usa:
Tipo de calçado que mais usa:
Quantidade de horas de sono diário:
Caso necessite quem devo contactar:
Como teve conhecimento do meu atendimento?
Anamnese
1. Já fez alguma cirurgia nos membros inferiores?Qual?
( ) Sim ( ) Não
2. Pratica Algum Esporte? Qual? Freqüência?
( ) Sim ( ) Não
3. Toma Algum Medicamento?Qual?
( ) Sim ( ) Não
4. Está Grávida?Meses:
( ) Sim ( ) Não
5. Sensibilidade à Dor: ( ) Muita ( ) Suportável ( ) Pouca ( ) Nenhuma
6. Possui? Antecedentes com?
( ) Marca passo ou pinos ( )( ) Pressão Alta ( )( )Convulsões ( )( )Trombose
( )( ) Antecedentes cancerígenos ( )( ) Diabetes ( )( ) Problemas Circulatórios
( )( )Alergia:
( )( )Problema hormonal:
( )( ) Outro, qual?:
7.Faz acompanhamento com médico? Qual?Tempo
8. Já fez algum procedimento podológico? Qual? Com quem? Tempo?Resultado?
9.Considerações a parte:
10.Autorizo veiculação da imagem dos meus pés e unhas bem como relatos do procedimento em mim realizado.
( )Sim ( ) Não.
Observações Profissionais:
Perfusão (Normal / Pálido / Cianótico / Com Edema)
PD:
PE:
Digito Pressão:
PD: PE:
Teste com Monofilamento (c/s ou s/s)
PD PE
Patologias Dermatológicas Presentes:
PD
PE
Patologias Ungueais Presentes:
PD
PE
Data: / / Ass.:
Procedimento Profissional:
Vista plantar: Vista Dorsal:
PD PE PD PE
* Verruga Plantar
º Calo
• Calosidades
F Fissuras
P Pontos reflexos observados:
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